C S C V L E T R A I N I N G-दावा स्वास्थ्य बीमा

 

सी एस सी वी एल ई टी आर ए आई एन आई एन जी

 दावा स्वास्थ्य बीमा

१.१ स्वास्थ्य बीमा दावे

स्वास्थ्य बीमा में, दावा तब स्वीकार्य होता है जब बीमित व्यक्ति अस्पताल में भर्ती होता है। इस अस्पताल में भर्ती की योजना बनाई जा सकती है अर्थात रोगी को ऐसी समस्या हो रही है जो घरेलू उपचार का जवाब नहीं दे रही है या ऑपरेशन की आवश्यकता है।

ऐसे मामले में टीपीए/बीमा कंपनी को बीमारी या उपचार के साथ-साथ बीमारी और अस्पताल में भर्ती होने के कारणों का उल्लेख करने वाले डॉक्टर के प्रमाण पत्र के बारे में सूचित किया जाना चाहिए। यह अस्पताल में भर्ती होने से पहले किया जाना चाहिए। सूचना पत्र में पॉलिसी नंबर का उल्लेख किया जाना चाहिए।

सूचना आवश्यक है ताकि टीपीए कैशलेस सुविधा को मंजूरी दे सके यानी इलाज के लिए अस्पताल को सीधे भुगतान और/या बीमा कंपनी द्वारा भुगतान की सीमा निर्धारित कर सके [कैशलेस सुविधा के मामले में]।

इस अध्याय में हम दावों के लिए अपनाई जाने वाली प्रक्रिया को देखते हैं। दुर्घटना बीमा की प्रक्रिया को भी कवर किया जाएगा।

सीखने के परिणाम:-‐

1. दावा प्रक्रिया

2. नीति विशिष्ट दस्तावेज

3. एफ.आई.आर.

4. मृत्यु प्रमाण पत्र और पोस्टमार्टम प्रमाण पत्र

5. एएमएल दिशानिर्देश और केवाईसी दस्तावेज

सभी दावों के लिए पॉलिसी के तहत आवश्यकताओं को नोट करना महत्वपूर्ण है।

सीएससी वीएलई प्रशिक्षण स्वास्थ्य बीमा दावा

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1.2 व्यक्तिगत दुर्घटना के दावेim

1.2.1 पीए दावों के लिए प्रक्रिया कुछ अंतरों के साथ स्वास्थ्य के समान है:-‐

बीमा कंपनी को सूचित करने पर, दावा प्रपत्र प्रदान करेगा जिसे बीमाधारक और उपचार करने वाले चिकित्सक द्वारा पूरा किया जाना है।

यदि सार्वजनिक स्थान पर या घर/निजी स्थान पर बड़ी चोट या मृत्यु हुई हो तो दुर्घटना की सूचना पुलिस अधिकारियों को देनी चाहिए।

यदि मृत्यु हुई है, तो पोस्टमॉर्टम की आवश्यकता हो सकती है। यदि बीमाकर्ताओं को तुरंत सूचित किया जाता है तो वे आवश्यकताओं पर व्यक्तियों का मार्गदर्शन करेंगे। एक मृत्यु प्रमाण पत्र की आवश्यकता है। यदि पॉलिसी में नामांकन था, तो नामांकित व्यक्ति को दावा राशि का भुगतान किया जाएगा; अन्यथा शीर्षक के कानूनी साक्ष्य की आवश्यकता है।

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१.२.२ यदि दुर्घटना के परिणामस्वरूप स्थायी विकलांगता हो गई है तो इलाज करने वाले डॉक्टर के विकलांगता का उल्लेख करने वाले प्रमाण पत्र की आवश्यकता होगी।

अस्थाई निःशक्तता के लिए निःशक्तता की अवधि तथा फिटनेस प्रमाण पत्र की आवश्यकता होगी।

1.2.3 पारिवारिक व्यक्तिगत दुर्घटना पॉलिसी में, मृत्यु या बड़ी विकलांगता की स्थिति में, घायल व्यक्ति के नाम की पॉलिसी रद्द कर दी जाएगी। यदि घायल व्यक्ति का बीमा किया गया था और परिवार के अन्य सदस्यों को भी कवर किया गया था, तो बीमित व्यक्ति का नाम हटा दिया जाएगा। परिवार के सदस्यों में से एक को नए बीमाधारक के रूप में नामित करने के लिए एक नया प्रस्ताव फॉर्म भरना होगा।

1.2.4 यदि मृत व्यक्ति नाबालिग बच्चों वाला माता-पिता है, तो पॉलिसी के तहत शिक्षा निधि लाभ पर विचार करने के लिए नाबालिग बच्चों का विवरण बीमाकर्ताओं को दिया जाना चाहिए।

1.2.5 यदि चिकित्सा व्यय विस्तार लिया गया है, तो बीमाकर्ताओं को चिकित्सा रिपोर्ट, बिल, कैश मेमो, नुस्खे आदि भी प्रदान किए जाने चाहिए।

2. नीति विशिष्ट दस्तावेज

२.१ स्वास्थ्य बीमा:-‐

निम्नलिखित दस्तावेज जमा करने के बाद स्वास्थ्य बीमा दावा संसाधित किया जाता है:-‐

दावा सूचना पत्र: इसमें पॉलिसी नंबर, अस्पताल में भर्ती होने वाले व्यक्ति का नाम, बीमारी या बीमारी या चोट की प्रकृति और अस्पताल के विवरण का उल्लेख है।

ए। स्वास्थ्य समस्या और अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता का उल्लेख करने वाला डॉक्टर का प्रमाणपत्र बी दावा प्रपत्र विधिवत भरा हुआ।

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2.1.1 कैशलेस आधार पर: -‐ कैशलेस आधार पर दावे के लिए, उपचार केवल थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (टीपीए) के नेटवर्क अस्पताल में होना चाहिए। निर्धारित प्रक्रियाओं के अनुसार कैशलेस आधार पर उपचार का लाभ उठाने के लिए आवश्यक अधिकृत करना आवश्यक है। प्रक्रिया नीति दस्तावेज के साथ प्रदान की गई है।

टीपीए सीधे अस्पताल से अन्य मूल दस्तावेज एकत्र करेगा:-‐

ए। अस्पताल डिस्चार्ज कार्ड

बी सभी रोग संबंधी रिपोर्ट

सी। अस्पताल के बिल और रसीदें

डी नुस्खे और कैश मेमो

इ। इंडोर केस सारांश

एफ सभी सलाहकार, विशेषज्ञ आदि शुल्क बिल और रसीदें

जी इलाज के पूरा होने पर या 60 दिन (जो भी पहले हो) के बाद बीमाधारक द्वारा ऊपर दिए गए अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के सभी खर्चे जमा करने होंगे।

2.1.2 प्रतिपूर्ति दावे: -‐ प्रतिपूर्ति दावे में, निम्नलिखित दस्तावेजों की आवश्यकता होती है:-‐

1. दावा प्रपत्र

2. निर्वहन सारांश

3. खर्च के लिए नुस्खे और कैश मेमो

4. सभी रोग संबंधी रिपोर्ट

5. मूल निदान रिपोर्ट

 २.२ व्यक्तिगत दुर्घटना

दावा सूचना पत्र: पॉलिसी संख्या, दुर्घटना और चोटों की प्रकृति, यदि अस्पताल में भर्ती या घरेलू उपचार

ए। दावा प्रपत्र विधिवत भरा हुआ-‐ बीमित और इलाज करने वाले चिकित्सक और एफ.आई.आर.

बी मृत्यु दावा-‐ पोस्टमार्टम, मृत्यु प्रमाण पत्र, पहचान के साथ कानूनी वारिस प्रमाण पत्र। यदि अवयस्क बच्चे उत्तरजीवी हैं तो उनका विवरण (शिक्षा निधि लाभ के लिए)

सी। अन्य पूंजीगत लाभ का दावा-‐ चोट और विकलांगता की प्रकृति का डॉक्टर प्रमाण पत्र

डी स्थायी आंशिक विकलांगता के दावे-‐ विकलांगता की प्रकृति और प्रतिशत पर डॉक्टरों का प्रमाण पत्र टोटल अस्थाई निःशक्तता- total कुल निःशक्तता की अवधि और गतिविधियों को फिर से शुरू करने के लिए फिटनेस सर्टिफिकेट।

एफ रद्द करने के लिए मूल नीति।

जी चिकित्सा व्यय विस्तार: सभी चिकित्सा बीमारियाँ, नुस्खे, कैश मेमो, रसीदें आदि मूल रूप में।

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2.3 विदेशी यात्रा नीति

यात्रा दस्तावेज जैसे टिकट, पासपोर्ट आदि प्रतियां, दावा प्रपत्र निम्नलिखित के साथ जमा करने होंगे:-‐

ए। स्वास्थ्य संबंधी दावे के लिए टीपीए से संपर्क किया जाना है, अतिरिक्त राशि का भुगतान सीधे चिकित्सा सेवा प्रदाता के साथ किया जाना है, यदि सहमति प्राप्त हो तो टीपीए द्वारा भुगतान किया गया। अन्यथा सभी खर्च बीमाधारक को वहन करना होगा और घर लौटने पर बीमाकर्ता को जमा करना होगा। स्वास्थ्य दावों के लिए ऊपर दी गई अन्य प्रक्रिया

बी पीए दावों के लिए जैसा कि ii) ऊपर वर्णित है

सी। बैगेज खोने/चेक किए गए बैगेज में देरी के लिए- airline एयरलाइन को शिकायत, बीमाकर्ता के लिए कॉपी

डी चोरी के दावों या दायित्व के दावों के लिए-‐ पुलिस शिकायत, वादपत्र या घटना रिपोर्ट सहित अन्य दस्तावेजी सबूत proof

3. प्रथम सूचना रिपोर्ट (F.I.R.)

यह दस्तावेज़ बीमित/घायल पक्ष द्वारा पुलिस को की गई शिकायत की प्रकृति का है। इसे पुलिस अधिकारियों द्वारा स्टेशन डायरी नंबर आवंटित किया जाता है और उनके द्वारा जांच के लिए लिया जाएगा।

दस्तावेज़ में शिकायतकर्ता का नाम, आयु, पता होता है। शिकायत की तिथि और समय। नुकसान या चोट की तारीख और समय। घटना का विवरण। शामिल व्यक्ति (व्यक्ति)। नुकसान की प्रकृति। संदिग्धों का पूरा ब्योरा। घटना के गवाह, यदि कोई हों।

फ़र। सार्वजनिक स्थान पर दुर्घटना के दावों या चोरी, हत्या आदि जैसी आपराधिक घटनाओं के लिए आवश्यक है। यह मृत्यु और स्थायी विकलांगता के लिए पीए दावों के लिए प्राप्त किया जाना चाहिए। यह चोरी या देयता के नुकसान के लिए भी आवश्यक है।

4. मृत्यु प्रमाण पत्र और पोस्टमार्टम रिपोर्ट

मृत्यु प्रमाण पत्र नगरपालिका प्राधिकरण या स्थानीय प्राधिकरण द्वारा जारी किया जाता है जहां अंतिम संस्कार किया जाना है। इसमें मृत व्यक्ति का नाम और माता-पिता, उम्र, लिंग, वर्तमान और स्थायी पता और मृत्यु का कारण या प्रकृति का विवरण होता है।

दुर्घटना के कारण मृत्यु के लिए पीए दावे को साबित करने के लिए प्रमाण पत्र आवश्यक है।

पोस्टमार्टम रिपोर्ट स्थानीय चिकित्सा प्राधिकरण के कोरोनर्स विभाग द्वारा जारी की जाती है जहां मृत्यु के कारण का पता लगाने के लिए शव भेजा जाता है। यह उन मामलों के लिए जारी किया जाता है जहां मौत का कारण संदिग्ध है या दुर्घटना के 48 घंटों के भीतर हुआ है।

यह दस्तावेज़ लाश के विवरण-लिंग और अनुमानित उम्र का विवरण देता है, यदि नाम और अन्य विवरणों की पहचान की जाती है; शव परीक्षण की प्राप्ति और संचालन का समय। लाश और विभिन्न महत्वपूर्ण अंगों और पाचन तंत्र की सामग्री की स्थिति। किसी भी आघात/रक्तस्राव आदि की प्रकृति। मृत्यु का संभावित कारण और मृत्यु का अनुमानित समय।

पीए की मृत्यु के दावे के लिए यह दस्तावेज़ आवश्यक है ताकि यह पता लगाया जा सके कि चोट स्वयं नहीं लगाई गई थी या नशीले पदार्थों के प्रभाव में थी